[돌봄서식 1호]

조합원 가입서

일련번호	No.
대표자	성 명			생년월일
	연락처			e-mail
사업장 현 황	사업장명
	조직형태		(예시:주식회사)		사업자 등록번호
	사회적경제 인가 현황		□ 형태 ( ) ※ 사회적기업, 자활기업, 협동조합, 사회적협동조합, 마을기업 □ 인정일 ( )
	전년도매출		□ 3억미만 □ 3억이상 ※1. 매출한도에 따른 회비차등납부 (3억미만:5만원/3억이상:10만원) 2. 매년 매출현황조사로 회비납부금액 조정.
	전화번호				팩스번호
	실무책임자				핸 드 폰
	사업장주소
	홈페이지
	e-mail
	종사자 수				기초수급자 수
사업내용	(예시: 요양서비스, 노인돌봄바우처)
출 자 금	￭ 500,000원 이상의 현금 원 ￭ 기타 원							추천인
가 입 비	￭ 1,000,000원

상기 본인은 한국돌봄사회적협동조합의 설립취지에 동의하며,

조합원으로 참여함을 확인합니다.

201 년   월  일

조합원                 (서명)

귀중

서울시 용산구 한강대로 11길 21, 3층 / 전화 02-752-3434 / 팩스 02-2679-2150 / dwnr01@hanmail.net